श्री …………………………………………………………. सचिवालयका पदमा कार्यरत
श्री ……………………………….. ले गरेको ।
सजायको आदेशको निर्णय फाराम श्री …………………………………………………………………………………………………… कार्यालय/विभाग/मन्त्रालय/आयोग/सचिवालयमा…………………………………………….पदमा कार्यरत श्री………………………………………..ले………………………………………..जाँचबुझ गर्दा/गराउँदा…………………………………………………………….देखिन आएकोले निज श्री……………………………………………..सँग व्यवस्थापिका–संसद सचिवालय सम्बन्धी ऐन, २०६४ को दफा……को उपदफा …….बमोजिम …………. दिनको म्याद दिई सफाइ माग गरिएकोमा निजले पेश गरेको सफाइको व्यहोरा, सबूद ………………………………………………………. कारणबाट सन्तोषजनक देखिएन । तसर्थ ऐनको दफा ………. को ……………………………………….. बमोजिमको कसूरमा ऐनको दफा…..को खण्ड ………. बमोजिमको सजाय निजलाई किन नगर्ने ? सो गर्नु नपर्ने कुनै सबूद प्रमाण वा कारण केही भए ………………. भित्र स्पष्टीकरण पेश गर्नु भनी ऐनका ………. दफा बमोजिमको स्पष्टीकरण माग गरिएकोमा निजले ……………………………………………… भनी स्पष्टीकरण पेश गरेको देखियो । यस सम्बन्धमा संकलन भएका कागजात, बुझिएका सबूद प्रमाण र पेश भएको स्पष्टीकरण उपर समेत विचार गर्दा ………………….. सबूद प्रमाणबाट निज श्री ………………………………….. ले ऐनको दफाको…………… को उपदफा ……………………. बमोजिमको कसूर गरेको देखिएकोले निज श्री ………………………………………………. उपर ऐनको दफा ……. को खण्ड ………………. को सजाय प्रस्तावित गरी सो सजाय गर्नको निमित्त लोक सेवा आयोगको ……………………. कार्यालय ……………. बाट परामर्श प्राप्त भए अनुरूप निज श्री ……………………………………… लाई ऐनको दफा ….. को खण्ड ……………………. बमोजिम ………………………….. सजाय दिने निर्णय आदेश गरिएको छ ।
यो आदेशमा चित्त नबुझेमा ऐनको दफा ……….को म्याद भित्र …………………………… समक्ष पुनरावेदन दिन सकिनेछ ।
दस्तखत
मितिः