(असाधारण बिदा स्वीकृतिको लागि दिइने निवेदन साथमा नै अनिवार्यरूपमा पेश गर्नु पर्नेछ ।) व्यवस्थापिका–संसद सचिवालयको ………………………. पदमा कार्यरत म ………………………………. ले समितिको मिति ………………… को निर्णयानुसार प्राप्त गरेको पूर्व स्वीकृति अनुरूप मिति ………….. देखि ……………… सम्म…………………….. संघ÷संस्थामा सेवा गर्नको लागि असाधारण बिदा माग गरेको छु । उक्त बिदा स्वीकृत भएको अवस्थामा बिदाको अवधि समाप्त हुनासाथ म सचिवालयमा हाजिर हुनेछु र सो बिदाबाट फर्कि आएपछि मैले बिदा लिएको अवधि बराबरको अवधि अनिवार्य रूपमा सेवा गर्नेछु । कबुलियतनामा गराउने अधिकारीको,– कबुलियतनामा गर्ने कर्मचारीको,–

दस्तखत……………………….                                              दस्तखत……………………….
नाम, थर :-                                                                         नाम, थर :-
पद :-                                                                                    पद :-
मिति………………………..                                            मिति…………………………..