अनुसूची–४

(वंशजको नाताले)
कार्यालय प्रयोजनको लागि
………………………जिल्ला…………………………….गा.वि.स./न.पा/उ.म.न.पा./म.न.पा.,
वडा नं………..मा स्थायी बसोबास भएका श्रीमान्÷श्रीमती………………………………….का
छोरा/छोरी/श्रीमती……………………………. वास्तविक नेपाली नागरिक हुन् । निज निवेदक
वंशजका सन्तति हुन् । निजलाई वंशजको नाताले नेपाली नागरिकताको प्रमाणपत्र दिएमा फरक
पर्ने छैन । उक्त विवरण फरक परेमा प्रचलित कानून बमोजिम हुने सजाय सहुँला, बुझाउँला भनी
आफ्नो राजिखुशीले जिल्ला प्रशासन कार्यालय,……………………../नागरिकता वितरण टोली नं.
………………. समक्ष सर्जमिनस्थलमा उपस्थित भै हामी तपसिलका नेपाली नागरिकहरूले सही
सनाखत गरिदियौं ।