श्री प्रमुख जिल्ला अधिकारी,
जिल्ला प्रशासन कार्यालय
………………………… ।                                                                       दुवै कान देखिने
विषय ः– नेपालको नागरिकताको प्रमाणपत्र पाउँ ।                              पासपोर्ट साइजको
महोदय,                                                                                                           फोटो
मैले नेपाल नागरिकता ऐन, २०६३ को दफा ५ बमोजिमको शर्त तथा अवस्था पूरा
गरिसकेकोले÷नेपाली नागरिकको छोरा, छोरी/नेपाली नागरिकसँग वैवाहिक सम्बन्ध भएको
विदेशी महिलाको हैसियतले नेपालको अङ्गीकृत नागरिकताको प्रमाणपत्र पाउनको लागि देहायको
विवरण खोली सिफारिस साथ रु.५/– को टिकट टाँसी यो निवेदनपत्र पेश गरेको छु ।
१. मेरो विवरण ः–
(क) पूरा नाम, थर ः–
Full Name (in block)
(ख) लिङ्गः
Sex:-
(ग) जन्मस्थान –
Place of Birth (in block):-
(घ) जन्म मिति – ……………..साल ………….. महिना ………. गते

Date of Birth (AD):-……………Year………………..Month………..Day

(ङ) बाबुको – (क) नाम, थर – (च) आमाकोः (क) नाम, थरः
(ख) ठेगाना – (ख) ठेगानाः
(ग) नागरिकता – (ग) नागरिकताः
(छ) पूरा गरेको उमेर –
(ज) धर्मः
(झ) पति÷पत्नीकोः
(क) नाम, थरः
(ख) ठेगानाः

■ मिति २०६६।४।१९ को नेपाल राजत्रपमा प्रकाशित सूचना बमोजिम हेरफेर भएको ।

(ग) नागरिकताः

२. नेपालमा बसोबास गरेको वर्ष र्ः –
(क) नेपाली नागरिकको छोरा वा छोरीको हकमा –
१) पिताको राष्ट्रियता
२) पिताको मुलुकबाट नागरिकता प्रमाणपत्र लिए नलिएको निस्सा
(ख) नेपाली नागरिकसँग वैवाहिक सम्बन्ध भएको विदेशी महिलाको हकमा –
(श्री ……………………………………. सँग विवाह भएको मिति)
(ग) अरू विदेशीको हकमा (कम्तीमा पन्ध्र वर्ष)–

३. नेपालमा बसोबास गरेको ठाउँ र मिति  –
(क) जिल्ला ……………………… गा.वि.स./उ.म.न.पा। ………………………….
वडा नं. …………………… टोल/गाउँ …………………………….
District…………………………VDC/Municipality/Sub/Metropolis…………
Ward No……………………….Tole………………………………….

(ख) खण्ड (क) मा लेखिएको स्थानमा आई अटुट रूपमा बसेको मिति –
४. हाल साथमा रहेको परिवारको विवरण र संख्या ः–
(क) छोरा                                (ख) छोरी                           (ग) पति वा पत्नी
१.                                                       १.                                     १.
२.                                                       २.
३.                                                        ३.
५. मैले नेपाली वा नेपालमा प्रचलित ……………….. भाषा बोल्न र लेख्न जानेको छु ।
६. मेरो जीवन निर्वाह गर्ने
(क) साधन –
(ख) योग्यता –
(ग) हालको व्यवसाय –
७. विदेशी मुलुकको नागरिकता नलिएको वा त्यागेको वा त्याग्न कारबाही चलाएको विवरण –
(क) म पहिले नागरिक रहेको विदेशी मुलुकको नाम –
(ख) खण्ड (क) मा लेखिएको मुलुकको नागरिकता नलिएको वा सो मुलुकको कानून
बमोजिम मिति ……………………… मा त्यागिसकेको वा त्याग्न कारबाही चलाएको ।

(ग) खण्ड (क) मा लेखिएको मुलुकको नागरिकता हालसम्म नलिएको वा त्यागिसकेको वा
त्याग्न कारबाही चलाएको रीतपूर्वकको निस्सा नेपाल सरकारलाई मिति ………………
मा दिएको । त्यसरी दिएको निस्साको प्रतिलिपि यसैसाथ संलग्न छ ।
८. मैले नैतिक पतन देखिने कुनै फौज्दारी मुद्दामा सजाय पाएको छैन । मैले माथि लेखी दिएको
व्यहोरा ठीक साँचो हो । झुट्टा ठहरे कानून बमोजिम सहुँला बुझाउँला ।
मिति – …………………. भवदीय,

निवेदकको दस्तखत –

औंठाको छाप
दायाँ    बाया