अनुसूची–७
(नियम १० को उपनियम (१) संग सम्बन्धित)
क्षतिपूर्ति तथा प्रतिरक्षा गर्दा लागेको खर्च माग गर्नको लागि दिइने निवेदनको ढाँचा
श्री अध्यक्षज्यू,
स्वास्थ्यकर्मी तथा स्वास्थ्य संस्था सुरक्षा समन्वय समिति,
स्वास्थ्य तथा जनसंख्या मन्त्रालय ।
विषयः क्षतिपूर्ति वापतको रकम /प्रतिरक्षा गर्दा लागेका खर्च पाऊ“ ।
……. जिल्ला ……… न.पा./ गाउँ विकास समिति, बडा नम्बर ….. बस्ने श्री …………… ले क्षतिपूर्ति माग गरी मेरो/यस स्वास्थ्य संस्थाको विरुद्धमा ……………….. अदालतमा दायर गरेको मुद्दामा मैले/यस स्वास्थ्य संस्थाले …….. रकम क्षतिपूर्ति बुझाउन पर्ने गरी अदालतबाट फैसला भएको/सो मुद्दामा प्रतिरक्षा गर्दा देहाय बमोजिम खर्च भएकोले सो रकम त्यस समितिबाट उपलब्ध गराई पाउन देहायको विवरण खुलाई यो निवेदन गरेको छु ।
(क)क्षतिपूर्ति माग गरी मुद्दा दायर गर्ने व्यक्तिको नाम, थर, वतन,
(ख)मुद्दा दायर गरेको अदालत,
(ग) अदालतबाट निर्धारण भएको क्षतिपूर्ति रकम,
(घ)स्वास्थ्यकर्मी वा स्वास्थ्य संस्थाले मुद्दामा प्रतिरक्षा गर्नको लागि कानून व्यवसायी नियुक्त गरेको भए निजको नाम,थर वतन,
(ङ) कानून व्यवसायीलाई पारिश्रमिक वापत भुक्तानी गरेको रकम,
(च)अदालतमा कानून बमोजिम बुझाएको दस्तुर सम्बन्धी विवरण,
(छ)कानून बमोजिम लाग्ने अन्य दस्तुर तथा खर्च,
(ज)समितिबाट सोधभर्ना माग गरेको जम्मा रकम ।
निवेदकको,–
सहीः
स्वास्थ्य संस्थाले निवेदन दिने भए त्यस्तो नामः
संस्थाको छाप (स्वास्थ्य संस्था भए त्यस्तो मितिः
संस्थाको नाम उल्लेख गर्ने)
संलग्न कागजातः
१. समितिमा दर्ता भएको प्रमाण,
२. समितिमा दस्तुर बुझाएको प्रमाण,
३. कानून व्यवसायीलाई पारिश्रमिक वापत भुक्तानी गरेको प्रमाण,
४. अदालतमा दस्तुर बुझाएको रसिद,
५. क्षतिपूर्ति निर्धारण सम्बन्धी अदालतबाट भएको फैसलाको प्रतिलिपि ।