अनुसूची – ५
(नियम ७ को उपनियम (१) सँग सम्बन्धित)
नेपाल सरकार
उद्योग मन्त्रालय
खानी तथा भूगर्भ विभाग

अनुमतिपत्र नं. :-

मिति :-

………… अञ्चल ………………………………. जिल्ला ………… ………..न.पा./गा.वि.स. वडा नं. बस्ने श्री ……………… ………………………. लाई खानी तथा खनिज पदार्थ ऐन, २०४२ तथा खानी तथा खनिज पदार्थ नियमावली, २०५६ बमोजिम प्रत्येक वर्ष नवीकरण गराउने गरी निम्न लिखित क्षेत्र भित्र मिति ………………………………. देखि ………………………………. सम्म ……………………………. खोज तलास कार्य गर्न यो खोज तलास कार्यको अनुमतिपत्र प्रदान गरिएको छ ।
खोज तलास कार्य गर्ने क्षेत्रको विवरण …………………………….. अञ्चल …………………………… जिल्ला ……………………………..
न.पा. ÷ गा.वि.स. स्थान ……………………………………… टोपो सिट नं. …………….. मूल चिन्ह ……………………………………………… बाट पूर्व ………………………….. मिटर पश्चिम ………………………………. मिटर उत्तर ………………………………. मिटर दक्षिण………. मिटर जम्मा ……………………………..वर्ग कि.मि.

शाखा प्रमुखकोः–                                                                 महानिर्देशककोः–
दस्तखतः                                                                                      दस्तखतः
नामः                                                                                                नामः