(नियम १७ को उपनियम (१) संग सम्बन्धित)
जग्गा आवाद गर्न दिइने दर्खास्तको ढाँचा

श्री अध्यक्ष,
हाल आवादी समिति
………………………… ।

निम्नलिखित जग्गा आवाद गर्न पाउ“ भनी नियमानुसार यो दर्खास्त पेश गरेको छु ।
छौं । निम्नलिखित व्यहोराहरु जाने बुझेसम्म सत्य र सही हुन् । झुट्ठा ठहरे ऐन सवाल
बमोजिम बुझाउ“ला र मैले/हामीले प्राप्त गरेको जग्गा फिर्ता लिएमा कुनै प्रकारको उजूर
वाजूर गर्ने छैन । छैनौं ।

(३)जमीन प्राप्त भएमा सो जमीन आवाद गरी खेती गर्न चाहिने खाद्यान्न आफुसंग छ छैन
? …………………………………….
छैन भने कसरी जुटाउने ?
(४) माथि २ नं. को विवरणमा लेखिएको मध्ये कसैले यस कार्यक्रम वा अन्य कुनै
कार्यक्रम अन्तर्गत जग्गा पाउने भनी दरखास्त पेश गरेको छ छै्रन ?……………………..
छ भने दर्खास्त दिने व्यक्तिको नाम र व्यहोरा………………………..
दरखास्तवालाको सही ………………….
पूरा नाम…………………………
ठेगाना…………………………..
(क) स्थायी………………………….
मिति…………………………(ख) अस्थायी…………………………