अनुसूची–४
     (नियम ४ को उपनियम (७) सँग सम्बन्धित)

      जानकारीको सूचना

……………………. जिल्ला …………………….. न.पा.÷गा.वि.स. वडा. नं. … ……. बस्ने तपाई …………………….. लाई सार्वजनिक सुरक्षा ऐन, २०४६ को द˚ा ३.१ बमोजिम नजरबन्द गर्न ………. साल ……………. महिना………….. गते रोज …………. मा आदेश जारी भएकोले सो आदेश यसैसाथ छ । नेपाल को सार्वभौमसत्ता, अखण्डता वा सार्वजनिक शान्ति र व्यवस्थामा तत्काल खलल पर्न सक्ने …………………….. काम कुराबाट रोक्न तपाईलाई थुनामा राख्नु पर्ने सो आदेशमा उल्लिखित उचित र पर्याप्त आधार भएको जानकारीको सूचना दिइएको छ ।
जानकारी सूचना दिने अधिकारीको,

दस्तखत ः
पदः
कार्यालयको नाम ः

ईति सम्वत् ………                                साल ………….                      महिना ………                       गते रोज…………                  शुभम् ।