अनुसूची–१५
(नियम १९ को उपनियम (२) सँग सम्बन्धित)
दल एकीकरण भएको वा गाभिएको प्रमाणपत्र

निर्वाचन आयोग, नेपाल
कान्तिपथ, काठमाडौं

राजनीतिक दल एकीकरण भएको वा गाभिएको प्रमाणपत्र

कायम हुने राजनीतिक दल दर्ता नम्बर ः

राजनीतिक दल सम्बन्धी ऐन, २०७३ को दफा १० बमोजिम देहायका राजनीतिक दलहरु आपसमा एकीकरण एकीकरण भई÷गाभिई …………………………………….. नामक राजनीतिक दल कायम रहने गरी आयोगबाट निर्णय भएकोले यो प्रमाणपत्र दिइएको छ । एकीकरण हुने÷

गाभिने राजनीतिक दलहरु र दल दर्ता नम्बर
१ …………………………
२ …………………………
३ …………………………
४ ………………………..

एकीकरण भई÷गाभिई कायम हुने राजनीतिक दल
राजनीतिक दलको पुरा नाम ः
राजनीतिक दलको केन्द्रीय कार्यालयको ठेगाना ः
मिति ः …………………….
सचिव