अनुसूची–१
(नियम २ को खण्ड (क) सँग सम्बन्धित)
दलको तर्फबाट निर्वाचन आयोगमा निवेदन दिन अधिकार दिइएको अधिकारपत्रको ढाँचा

श्री निर्वाचन आयोग,
कान्तिपथ, काठमाडौं ।

विषय ः दलको तर्फबाट निर्वाचन आयोगमा निवेदन दिन अधिकारपत्र दिइएको सम्बन्धमा

निर्वाचन आयोगमा राजनीतिक दल सम्बन्धी ऐन, २०७३ को दफा ४ बमोजिम दलको विवरण तथा कागजात पेश गर्न÷दफा १० बमोजिम दल एकीकरण हुन वा गाभिन निवेदन दिन÷दफा ४८ बमोजिम निर्वाचन प्रयोजनको लागि दल दर्ता गराउन÷दफा ४९ बमोजिम एकल
चुनाब चिन्ह लिई निर्वाचनमा भाग लिने निवेदन दिन÷दफा ५१ बमोजिम दलको विवरण हेरफेर भएको जानकारी दिन …………………………………… नामक राजनीतिक दलको तर्फबाट निम्न लिखित व्यक्तिलार्ई अधिकार दिइएको छ ।

अधिकार प्राप्त व्यक्तिको पूरा नाम, थर ः– …………………………………..
पद ः– …………………………………..
ठेगाना ः– …………………………………..
फोन नं. ः– …………………………………..
मोबाइल नं. ः– …………………………………..
फ्याक्स नं. ः– …………………………………..
इमेल ः– …………………………………..

अधिकार प्राप्त व्यक्तिको दस्तखत नमूना ः–

दलको छाप
प्रमुख पदाधिकारीको,–
दस्तखत ः– …………………………………..
नाम, थर ः– …………………………………..
पद ः– …………………………………..
मिति ः– …………………………………..