(
लिखितम तपसिल बमोजिमका हामीहरू आगे जिल्ला प्रशासन कार्यालय,……………………..
समक्ष÷बाट नागरिकता वितरण कार्यको लागि खटिई आएको टोली नम्बर……………..समक्ष यस
जिल्लाको……………………………….गा.वि.स./ न.पा./उ.म.न.पा./म.न.पा. को वडा
नं………..मा बसोबास गर्ने श्रीमा/

न्श्रीमती………………………….को छोरा/छोरी/श्रीमती
……………………………………..ले नेपाली नागरिकताको प्रमाणपत्र पाउनका लागि निवेदन
दिनु भएको सम्बन्धमा हामीहरूलाई सोधनी हुँदा हाम्रो चित्त बुझ्यो । निज निवेदक
श्री/श्रीमती……………………………………………………का छोरा/छोरी/पत्नी हुन् । निज
निवेदकको जन्म विक्रम सम्वत् २०४६ साल चैत्र मसान्तभित्र नेपाल सरहदभित्र भएको ठीक
साँचो हो । निज निवेदक जन्मदेखि हालसम्म उल्लिखित स्थानमा स्थायी बसोबास रही आएको
सत्य साँचो हो । निज निवेदक वास्तविक रूपमा जन्मका आधारले नेपाली नागरिकता प्रमाणपत्र
पाउने व्यक्ति हुन् । निज निवेदकलाई जन्मका आधारले नेपाली नागरिकता प्रमाणपत्र दिएमा पछि
सम्म फरक पर्ने छैन् । व्यहोरा फरक परेमा प्रचलित कानून बमोजिम हुने सजाय सहँुला
बुझाउँला भनी हामी तपसिलका व्यक्तिहरूले सहिछाप गरी यो सर्जमिन मुचुल्का जिल्ला प्रशासन
कार्यालय,………………………/नागरिकता वितरण टोली नम्बर…………………….मार्फत नेपाल
सरकारमा चढायौं ।

रोहबरमा बस्ने व्यक्ति                                        काम तामेल गर्ने व्यक्तिको
नाम, थर –
दर्जा –
दस्तखत –
मिति –
गाउँ विकास समिति/नगरपालिका/उपमहानगरपालिका/महानगरपालिकाका अध्यक्ष/प्रमुख वा
प्रतिनिधि