कार्यालय प्रयोजनको लागि
…………………….जिल्ला…………………………गा.वि.स./न.पा./उ.म.न.पा./म.न.पा., वडा
नं……………….मा स्थायी बसोबास भएका श्रीमान्÷श्रीमती…………………………………….का
छोरा÷छोरी÷श्रीमती ……………………………………………….वास्तविक नेपाली नागरिक हुन् ।
निज निवेदकको जन्म विक्रम सम्वत् २०४६ साल चैत्र मसान्तभित्र नेपाल सरहदभित्र भएको ठिक
साँचो हो । निज निवेदक जन्मदेखि हाल सम्म उल्लिखित स्थानमा स्थायी बसोबास गरी आएको
व्यहोरा सत्य साँचो हो । निजलाई जन्मको आधारमा नेपाली नागरिकताको प्रमाणपत्र दिएमा पछि
सम्म फरक पर्ने छैन । उक्त विवरण फरक परेमा प्रचलित कानून बमोजिम हुने सजाय सहँुला,
बुझाउँला भनी आफ्नो राजिखुशीले जिल्ला प्रशासन कार्यालय,……………………÷नागरिकता
वितरण टोली नं. ………………. समक्ष सर्जमिनस्थलमा उपस्थित भै हामी तपसिलका नेपाली
नागरिकहरूले सहि सनाखत गरिदियौं ।