अनुसूची–२२
(नियम ३४ उपनियम (४) सँग सम्बन्धित)
निर्वाचन प्रतिनिधि नियुक्ति गरेको जानकारी

श्री निर्वाचन अधिकृत,
निर्वाचन अधिकृतको कार्यालय,

……………………… गाउँपालिका÷नगरपालिका÷जिल्ला समन्वय समिति, …………………….. जिल्ला । ………….. जिल्लाको…………… गाउँपालिका÷नगरपालिका वडा नं. ….. ÷गाउँ कार्यपालिका÷नगर कार्यपालिका÷जिल्ला समन्वय समितिको अध्यक्ष÷उपाध्यक्ष÷प्रमुख÷ उपप्रमुख÷वडाध्यक्ष÷सदस्य÷महिला सदस्य÷दलित महिला सदस्य÷दलित वा अल्पसङ्ख्यक सदस्य पदको
निर्वाचनको लागि उम्मेदवारको तर्पmबाट गर्नु पर्ने काम गर्नका लागि श्री …………………………. लाई निर्वाचन प्रतिनिधि नियुक्त गरेको छु ।
मिति ः………………………                                                    सहिछाप ः–………………….
नाम, थर ः–……………….
ठेगाना ः–………………….

उपर्युक्त बमोजिम निर्वाचन प्रतिनिधि हुन मन्जुर गर्दछु ।

सहिछाप ः–…………………….
नाम, थर ः–
ठेगाना ः–
मिति ः–

उल्लिखित व्यहोराको प्रतिनिधि नियुक्ति गरिएको जानकारी म समक्ष दाखिल भयो ।
…………………………..
मिति ः– निर्वाचन अधिकृत
समय ः–
स्थान ः