(नियम ५४ सँग सम्बन्धित)
वैदेशिक रोजगार न्यायाधिकरणमा चढाएको

विषय ः- ………………………….।
…………………………………………………………………… निवेदक
विरुद्ध
…………………………………………………………………… विपक्षी
म÷हामी निम्न लिखित निवेदन गर्छु/गर्छौः
१. …………………………….
२. ………………………………
तसर्थ यो विषयमा फलाना कानून बमोजिम यो यस्तो गरी पाउँ वा यो यस्तो कुराको यो
यसलाई आदेश गरी पाउँ ।
यस निवेदनको व्यहोरा ठीक साँचो छ, झुट्टा व्यहोरा लेखिएको ठहरे कानून बमोजिम
सजाय सहुँला बुझाउँला ।

निवेदक
फलाना ठाउँबस्ने फलाना
(एक भन्दा बढी निवेदक भएमा १,२,३ नम्वर दिई सवैको
पूरा नाम वतन उमेर लेखि त्यसमा लेखापढी गर्न
जान्नेले हस्ताक्षरको सही र अरुले ल्याप्चे सही गर्नु पर्नेछ ।)
ईति सम्वत्…….. साल …… गते रोज….. शुभम्