(उपनियम ४.१.१ सँग सम्बन्धित)

निवेदनपत्र

श्री पुरातत्व विभाग,
……………………..

……………….. अञ्चल …………… जिल्लास्थित ……………….. ठाउँमा रहेको ……………………… संरक्षित स्मारक क्षेत्रभित्र मैले/हामीले देहायको अवधिभित्र देहायको काम गर्न लागेकोले सो को लागि त्यस विभागको स्वीकृति पाउन यो निवेदन पेश गरेको छु/छौं । लेखिए बाहेक अन्य काम कुरा गरेमा प्रचलित कानून बमोजिम सहुँला बुझाउँला ।
संरक्षित स्मारक क्षेत्रभित्र गर्न लागेको कामको विवरण र सो कामको लागि लाग्ने अवधि ……………………………………………………………………………………………………………………….
निवेदक, –
नाम, थर :–
दस्तखत :–
मिति :–
पूरा ठेगाना :–
अस्थायी ठेगाना :–