अनुसूची–११
(नियम ११ को उपनियम (४) सँग सम्बन्धित)
पदाधिकारीको सनाखतको ढाँचा

………………………………………… दलको दर्ता खारेजीको लागि परेको निवेदनमा मैले राजीखुशीले सहीछाप गरेको हुँ । फरक ठहरे कानून बमोजिम सहुँला बुझाउँला ।

प्रमाणित गर्ने अधिकृतको,
दस्तखत ः
नाम ः
दर्जा ः
मिति ः