(नियम ३ को उपनियम (१) सँग सम्बन्धित)
पर्वतारोहण अनुमतिको लागि दिइने दरखास्त
श्री संस्कृति,पर्यटन तथा नागरिक उडड्यन मन्त्रालय

नेपाल ……..को……………..मिटर अग्लो …………………….. हिमालचुली सन् २०० …
को…………….देखि ………………..सम्म आरोहण गर्न इच्छा भएकोले सो हिमालचुली आरोहण
गर्न अनुमति पाउनको लागि देहायका विवरण खुलाई दरखास्त गरेकोछु ।

१. पर्वतारोही दलको नामः

२. पर्वतारोही दलका सदस्यहरूको नाम, संख्या र राहदानी नम्वर :

३. पर्वतारोही दलको नेताः

४. पर्वतारोही दलका सदस्यको मातृभाषाः

५. पर्वतारोही दलका सदस्यको मुलुकको नामः

६. पर्वतारोहणको आयोजकः

७. पर्वतारोहणको उद्देश्यः

८. आरोहण गर्ने हिमालचुलीको नाम र उचाईः

९. पर्वतारोहणको लागि प्रस्थान गर्ने मार्गः

१०. पर्वतारोहण गर्ने मार्गः

११. पर्वतारोहण गरिने समय र अवधिः

१२. सरदार,पर्वतीय पथ प्रदर्शक,उचाईमा जाने कामदार, आधार शिविरका कामदार तथा स्थानीय कामदारको अनुमानित संख्याः

१३. आधार शिविरभन्दा माथि जाने कामदार तथा अन्य व्यक्तिहरूको संख्याः

१४. पर्वतारोहणको लागि गरिने अनुमानित खर्च र खर्चको स्रोतः

१५. प्रयोग गरिने मालसामानको अन्दाजी वजन र संख्याः

१५क: आधार शिविरभन्दा माथि लैजाने मालसामानको सङख्या र अन्दाजी वजन:
१५ख. आधार शिविरमा बसोबासको लागि निर्माण गरिने संरचनाको क्षमता, सङ्ख्या र त्यस्तो संरचनाले ओगट्ने क्षेत्रफल:
१५ग. नयाँ कीर्तिमान राखे उद्देश्यले पर्वतारोहण गर्ने भएमा सोको विवरणः

१६. काठमाडौंमा सम्पर्क गर्ने माध्यमः

१७. पर्वतारोहण सम्बन्धी आवश्यक व्यवस्थापन मिलाउने ट्रेकिङ्ग एजेन्सीको नाम, ठेगाना :

१८. पर्वतारोहण सम्बन्धी सामान ओसार्ने साधनः
(क) नेपाल ……..बाहिरः
(ख) नेपाल ……… भित्रः

१९. प्रयोग गर्ने सञ्चार साधनको किसिम र संख्याः

२०. अन्य आवश्यक कुराहरूः–
(क)
(ख)
दरखास्त दिनेकोे,–
सहीः–
नाम :–
ठेगाना :–
(क) कार्यालय :–(फोन नं., फ्याक्स, इमेल)
(ख) निवास :– (फोन नं., फ्याक्स, इमेल) पत्राचार गर्ने
ठेगाना :–
मिति :–
दरखास्तसाथ पेश गर्नु पर्ने कागजातः
(क) हिमालचुली रहेको इलाकाको: नक्सा,
(ख) बीमा सम्बन्धी कागजातको प्रमाणित प्रतिलिपि ।