अनुसूची–१४
(नियम ९ को उपनियम (१) सँग सम्बन्धित)
पारवहनमा रहेका कन्साइनमेन्ट लैजान अनुमतिको लागि दिने निवेदनको ढाँचा

निवेदन संख्या ः
(कार्यालय प्रयोजनको लागि मात्र)

श्री कार्यालय प्रमुखज्यू,
…………………………..।

विषयः पारवहनमा रहेको कन्साइनमेन्ट नेपालको बाटो भएर लैजाने अनुमति पाँऊ ।

देहाय वमोजिमको बिरुवा वा बिरुवाजन्य उपज वा अन्य वस्तुको पारवहनमा रहेको कन्साइनमेन्ट नेपालको बाटो भएर …………… मुलुकमा लैजानु पर्ने भएकोले सोको लागि अनुमतिको लागि बिरुवा संरक्षण ऐन, २०६४ को दफा १३ को उपदफा (१) तथा बिरुवा संरक्षण
नियमावली, २०६६ को नियम ९ को उपनियम (१) बमोजिम यो निवेदन पेश गरेको छु÷छौं ।

१. कन्साइनमेन्टमा रहेका बस्तुको विवरण
(क) वीउ, प्रजनन बिरुवाहरु
(ख) उपभोग्य वस्तु
(ग) प्रयोगशालाका स्पेसिमेन, वायोलोजिकल कन्ट्रोल, लाभदायक कीरा
(घ) अन्य (… … … … उल्लेख गर्ने)

२. निकासीकर्ताको नाम र ठेगाना ः
३. दर्ता नम्बर÷संस्था ः
४. प्यान नं. ः

५. परिचय संख्या (राहदानीे वा नागरिकताको प्रमाणपत्रको संख्या) ः
६. लिएर जाने ब्यक्तिको नाम र ठेगाना ः
७. वस्तुको वैज्ञानिक नाम ः
८. वस्तुको साधारण नाम ः
९. जात ः
१०. परिमाण÷मात्रा (कुल तौल) ः मेट्रीक टन … … केजी … … ग्राम … … इकाई … …
११. परिमाण÷मात्रा (शुद्ध तौल) ः मेट्रीक टन … … केजी … … ग्राम … … इकाई … …
१२. उत्पत्तिको मुलुक ः
१३. चलानी गरेको मुलुक (कन्ट्रि अफ सिपमेन्ट) ः
१४. चलानी गरेको विदेशी वन्दरगाह ः
१५. प्रवेश नाका ÷ विन्दु ः
१६. पोकाहरुको संख्या र विवरण ः
१७. पहिचान चिन्ह ः
१८. साधनको किसिम ः पानीजहाज हवाईजहाज सडक सवारी रेल यात्रुवाहक
१९. साधनको नाम ः
२०. आगमन मिति ः
२१. अन्तिम गन्तव्यस्थल ः

घोषणा

माथि उल्लिखित विवरणहरु मैले÷हामीले जाने बुझेसम्म ठीक साँचो र पूर्ण छन् । पारवहनमा रहेको वस्तुको कन्साइनमेन्टको फुकुवा पत्रको लागि आवश्यक हुनसक्ने कार्यालयले माग गरेको कुनै पनि सम्बद्ध जानकारी तथा सम्बन्धित कागजातहरु उपलब्ध गराउने छु÷छौं ।

निवेदकको,–
मितिः                                                            दस्तखत
स्थानः ः                                                    नाम थर ः

(पैठारीकर्ता संस्था भएमा संस्थाको छाप) पदः