…………………को छोरा/छोरी/पति/पत्नी …….जिल्ला………. गा.पा./न.पा. वडानं……………गाउँ÷टोल………… …..बस्नेवर्ष……….कोे तपाईँ श्री……………….. का नाउँमामिति………………………….मा…………. ले ………… मुद्दाको फिरादपत्र यस अदालत/कार्यालयमादिएको हुनाले सो फिरादपत्रको प्रतिलिपि समेत यसैसाथ पठाइएको छ । यो म्याद/इतलायनामा तपाईँले पाए वा कानून बमोजिमटाँस भएको मितिले बाटोको म्याद बाहेक एक्काईस दिनभित्रमा प्रतिउत्तरपत्र र कानून बमोजिम आफ्नाे लिखितको प्रमाणसमेत लिई हाजिर हुन आफै आउनु वा कानून बमोजिम वारिस वा कानून व्यवसायी पठाउनु हुन सूचित गरिएको छ ।

म्यादभित्र प्रतिउत्तरपत्र लिई तपाईँ आफैँ वा वारिस वा कानून व्यवसायी मार्फत उपस्थित हुनु भएन भने सो मुद्दामाकानून बमोजिम फैसला हुनेछ र भविष्यमा त्यस विषयमा तपाईँको कुनै उजुर लाग्ने छैन ।

1. म्याद/इतलायनामा बुझिलिनु पर्ने व्यक्तिले बुझिलिएकोमा
   ………. विषयमा मेरो नाउँमाजारी भएको एक प्रति म्याद/इतलायनामा र फिरादपत्रको प्रतिलिपि समेत देहायका साक्षीहरूको रोहबरमा म आफैँलेबुझी लिएँ भनी दस्तखत गर्ने …………………
2. म्याद/इतलायनामा बुझिलिनु पर्ने व्यक्तिको एकाघरको परिवारको सदस्यलेबुझिलिएकोमा
   ………. विषयमा म्याद/इतलायनामावाला व्यक्तिले म्याद/इतलायनामा बुझ्नइन्कार गरेकोले/फेला नपर्दा निजको नाउँको यसै बमोजिमको एक प्रति म्याद/इतलायनामा र फिरादपत्रको प्रतिलिपिसमेत देहायका साक्षीहरूको रोहबरमा बुझिलिएँ भनी दस्तखत गर्ने म्याद/इतलायनामावाला…………………को एकाघरको………………… नाताको वर्ष ……..को…………………..।
3. म्याद/इतलायनामा बुझिलिनु पर्ने व्यक्तिको घरदैलोमा टाँस भएकोमा
   ………. विषयमाम्याद/इतलायनामावाला ………….र निजको एकाघरको उमेर पुगेको परिवारको सदस्य समेतघरमा फेला नपरेकोले/बुझ्न इन्कार गरेकोले निजको नाउँको म्याद/ इतलायनामा र फिरादपत्रको प्रतिलिपि समेत हामीदेहायका साक्षीका रोहबरमा निजको घर दैलोमा सबैले देख्ने गरी टाँसी….. गा.पा./ …..न.पा.कोवडा..नं.. कार्यालयमा एक प्रति म्याद दिएको ठीक छ भनी दस्तखत गर्ने हामी देहायका मानिसहरूः–
4. म्याद/इतलायनामा बुझिलिनु पर्ने व्यक्ति फेला नपरी तामेल गर्नुु परेकोमा
   ……….विषयको यसै बमोजिमको म्याद/इतलायनामा बुझि लिनु पर्ने व्यक्ति वा निजको घर समेत खोज तलास गर्दा फेलानपरेकोले निजका नाउँको एक प्रति म्याद/इतलायनामा सम्बन्धित वडाको ……….ठाउँ वा टोलकोसार्वजनिक ठाउँ …………(ठाउँ खुलाउने) …….मा टाँस गरी फिरादपत्रकोप्रतिलिपि र तामेली म्याद/इतलायनामा फिर्ता पठाएका छौ भनी दस्तखत गर्ने देहायका मानिसहरूः–

साक्षी

माथि उल्लेखित खण्ड ( ) बमोजिम हामीहरूको रोहबरमा म्याद ÷इतलायनामा तामेली भएको ठीक हो भनी दस्तखत गर्ने

१. ….. जिल्ला …..गा.पा./न.पा. वडा नं……गाउँ/टोल. ……….बस्नेवर्ष ……का श्री ….।

२. …….जिल्ला …..गा.पा/न.पा. वडा नं……..गाउँ/टोल.………….बस्ने वर्ष …….का श्री …..।

३. …….जिल्ला …..गा.पा/न.पा. वडा नं……..गाउँ/टोल.………….बस्ने वर्ष …….का श्री …..।

रोहबर

…………. जिल्ला ………. गा.पा./न.पा …….. कासदस्य/सचिव/. …………..श्री/श्रीमती………

घर दैलोमा टाँस भएकोमा/गाउँ, शहर वा टोल पत्ता नलागेकोमा

यसै बमोजिको एक प्रति म्याद/इतलायनामा यस ………………..

गा.पा/…..न.पा.वडा नं. …को कार्यालयको सूचना पाटीमा टाँस गर्न दाखिल भयो भनी दस्तखत गर्नेः–

दस्तखतः……………

कर्मचारी वा पदाधिकारीको नामः ……………

मितिः …….

काम तामेल गर्नेको,–

दस्तखतः

तामेलदारको नामः

मितिः