नेपाल सरकार
उद्योग, वाणिज्य तथा आपूर्ति मन्त्रालय
वाािणज्य विभाग,
काठमाण्डौं,
नेपाल ।
निकासी इजाजत नं ……………………
मिति………………………..
श्री…………………………………………………..लाई निम्न लिखित माल वस्तु निकासी गर्ने अधिकार दिइएको छ ।
(१) माल निकासी गरिने मुलुकको नामः–
(२) उत्पत्ति स्थानः–
(३) मालको विवरणः–
(४) परिमाणः–
(५) अन्दाजी मूल्य ………….. रु. (अंक) ……..अक्षरुपी रु ………………
(६) माल निकासी गर्ने समयः–
(७) भन्सारको प्रयोजनको लागि माल वस्तुको परिमाण वा मूल्यमाः–
(८) निकासी गर्ने इलाकाः–
महानिर्देशक

बोधार्थः
(१) श्री नेपाल राष्ट्र बैैक, केन्द्रीय कार्यालय,
बालुवाटार, काठामाडौं नेपाल ।
(२) ……………….
(३) श्री ………………… भन्सार कार्यालय ।