औद्योगिक प्रयोजनका लागि पैठारी गर्न भर्नु पर्ने
दरखास्त फाराम

श्री महानिर्देशकज्यू,
उद्योग, वाणिज्य तथा आपूर्ति मन्त्रालय, वाणिज्य विभाग ।

१. उद्योगको विवरणः–
(क) उद्योगको नामः–
(ख) पूरा ठेगानाः–
(ग) दर्ता भएको कार्यालयकोः–
(घ) दर्ता नं. …………………
(ङ) सञ्चालक, हिस्सेदार वा धनीको नामः–…………………..
(च) अन्तिम पटक नवीकरण भएको मितिः–….. स्थानः–………

२. पैठारी गर्न चाहेको माल वस्तुको विवरणः–
(क) माल वस्तुको नामः–
(ख) किसिमः–
(ग) परिमाणः–
(घ) मूल्यः–…..

३. पैठारी गरिने वस्तुको प्रयोजनः–
(क) कच्चा पदार्थः–
(ख) पूजीगत सामानः–
(ग) अन्यः–

४. पैठारी गर्नको लागि आवश्यक पर्ने विदेशी मुद्राको स्रोतः–
(क) नेपाल सरकार, अर्थ मन्त्रालयबाट स्वीकृति प्राप्त पत्र संख्या…………
मितिः–……………………..
(ख) अन्यः–…………………..

५. पैठारी गरिने वस्तुको लागि सम्बन्धित कार्यालयको सिफारिसपत्र भए सोको पत्र
संख्या ……………….. र मितिः– …………………….

६. पैठारी गरिने माल बनाउने देशः–

७. पैठारी गरिने माल चलान हुने देशः–

८. पैठारी गरिने माल चलान हुने मितिः–

९. पैठारी हुने भन्सारको नामः–

१०. पैठारी हुने भन्सारमा आइपुग्ने सम्भावित मितिः–

११. अन्यः–
म/हामी कबुलियत गर्दछु/गर्दछौं कि माथि उल्लिखित कुराहरु आफूले जानेसम्म साँचो र ठीक छन् । यसमा दिइएको विवरण भ्mट्ठा ठहरेमा म हामीलाई दिएको इजाजतपत्र बदर गरिएमा मलाई/हामीलाई मन्जूर छ । उपरोक्त कबुलियतको समर्थनको निमित्त इजाजतपत्र दिने अधिकारीले मागेको सम्बन्धित कागजपत्रहरु दिन म/हामी तैयारी छु/छौं र उपरोक्त मालवस्तु मैले/हामीले आफ्नो उद्योगको लागि प्रयोग गर्ने छु/छौं । मैले/हामीले यस कार्यालयलाई बुझाउनु पर्ने कुनै रकम बा“की छैन ।
मितिः  –                                                                                                                दरखास्तवालाको सहिछाप र दर्जा