(नियम २७ संग सम्बन्धित)
श्रमिकको रुपमा काममा लगाइएका बालकको विवरण

१. बालकलाई काममा लगाउने व्यक्ति वा संस्थाको नाम :
२. ठेगाना :
३. काममा लगाइएको वा लगाउने भएको मिति :
४. कामको किसिम वा विवरण :
५. दैनिक काम गर्नु पर्ने समय :
६. हप्ताभर काम गर्नु पर्ने समय (हप्ताभर काम गर्नु पर्ने घण्टामा उल्लेख) :
७. हप्तामा पाउने बिदाको बार :
८. पारिश्रमिक अंक :
९. अन्य सुविधाहरु :
१०. बालकको फोटो :
११. बालकको नाम :
१२. ठेगाना :
१३. उमेर :
१४. योग्यता :
१५. बाबु, आमा वा संरक्षकको नाम :
१६. ठेगाना :
विवरण दिने व्यक्तिको :
हस्ताक्षर :
नाम :
मिति :
संस्थाको छाप :