अनुसूची – १२
(नियम ३४ को उपनियम (१) सँग सम्बन्धित)
मिति :-
श्री जिल्ला विकास समिति,
………………………… जिल्ला
महोदय,
मैले÷हामीले खानी तथा खनिज पदार्थ ऐन, २०४२ र खानी तथा खनिज पदार्थ नियमावली, २०५६ बमोजिम निम्न बमोजिमको क्षेत्रमा साधारण निर्माणमुखि खनिज पदार्थ ………………………. को खनिज कार्यको अनुमतिको लागि देहाय बमोजिमको विवरण खोली निवेदन गरेको छु / छौं ।
१. व्यक्तिको,
नाम ः- पेशा ः-
हुलाक ठेगाना ः- फ्याक्स नं. ः-
टेलिफोन :-– टेलेक्स :-
२. सँगठित संस्था ÷ फर्म :- कम्पनीको, नाम ः-
हुलाक ः-
टेलिफोन नम्बर ः- फ्याक्स नं. ः-
टेलेक्स नं.ः- दर्ता मिति र नं.ः-
दर्ता भएको निकाय ः-
मुख्य संचालक ः-
३. खनिज कार्य गर्न चाहेको खनिज पदार्थ ः-धधध।बिधअयmmष्ककष्यल।नयख।लउ छट
४. खनिज कार्य गर्न चाहेको अवधि ः-
५. प्राविधिकको व्यवस्था ः-
(१) आफै भए (क) व्यवसायिक योग्यता र तालिम
(ख) अनुभव
(२) अन्य भए (क) नाम र ठेगाना
(ख) व्यवसायिक योग्यता र तालिम
(ग) अनुभव
६. साधारण निर्माणमुखि खनिज पदार्थको खनिज् कार्य गर्न माग गरेको क्षेत्रको चौहद्धि विवरण :-
……………………………………. अन्चल …………….. जिल्ला ……………… न.पा.÷गा.वि.स. स्थान ……………….. को ………………………….. लाई मूल चिन्ह मानी सोबाट पूर्व ……….. मिटर पश्चिम …………… मिटर उत्तर …………….मिटर र दक्षिण ……… मिटर जम्मा……………… वर्ग कि.मि.
संलग्न कागजातहरु :- निवेदकको,–
१. दस्तखत :-
२. नाम :-
३ मिति :-