अनुसूची–२
                                        (नियम ४ को उपनियम (७) सँग सम्बन्धित) 
                                                                      स्थानहदको आदेश

नेपाल को … … … … …. …. …. जिल्लाको प्रमुख जिल्ला अधिकारी (स्थानीय अधिकारी वा निजको निमित्त भई काम गर्ने अधिकारी) म .. … … … … …. … (आदेश दिने अधिकारीको नाम) ले नेपाल को सर्वसाधारण जनताको हित वा विभिन्न जात, जाति वा सम्प्रदायहरु बीचको सुसम्बन्धमा खलल पर्न सक्ने तपाईले गर्न वा गराउन लागेको .. … … … .. … … … … द·ा ………………… तनाव हुन सक्ने वातावरणको सृजना……………………………… वैमनष्य उत्पन्न गर्ने गराउने काम कुरा गर्नबाट तपाईलाई रोक्नु पर्ने देहायकोउचित र पर्याप्त आधार भएकोले सार्वजनिक सुरक्षा ऐन, २०४६ को द˚ा ३.२ द्वारा प्रदान गरिएको अधिकार प्रयोग गरी .. … … … … … … लाई ……………………. जिल्ला, न.पा.÷गा.वि.स. बडा नं. …………. मा नबस्नु÷ ……………………. जिल्ला, न.पा.÷गा.वि.स. बडा नं. मा नबस्नु …………….. जिल्ला÷ न.पा.÷गा.वि.स. बडा नं. मा मात्र बस्नु भनी स्थानहदको आदेश दिएकोे (जारी गरेको) छु ।

स्थानहद गर्नुपर्ने कारण र आधारहरु
(क) ……………………………………………………
(ख) …………………………………………………..
(ग) ……………………………………………………

आदेश दिने अधिकारीको दस्तखत र ओहदा

ईति सम्वत् ………                 साल ………….            महिना ………              गते रोज…………           शुभम् ।