अनुसूची–१
(नियम ७ को उपनियम (१) सँग सम्बन्धित)
स्वास्थ्यकर्मी तथा स्वास्थ्य संस्थाले समितिमा नाम दर्ता गराउन दिइने निवेदनको ढाँचा
खण्ड (क)
स्वास्थ्यकर्मीको प्रयोजनको लागि
श्री अध्यक्षज्यू,
स्वास्थ्यकर्मी तथा स्वास्थ्य संस्था सुरक्षा समन्वय समिति,
स्वास्थ्य तथा जनसंख्या मन्त्रालय ।
मैले स्वास्थ्यकर्मी तथा स्वास्थ्य संस्थाको सुरक्षा सम्बन्धी ऐन, २०६६ मा भएको व्यवस्था बमोजिम सुरक्षा प्राप्त गर्न चाहेकोले देहायको विवरण खुलाई यो निवेदन गरेको छु ।
१. निवेदकको,–
(क)नाम, थरः
(ख)स्थायी ठेगानाः
(ग) स्वास्थ्य व्यवसायको विवरणः (विषेशज्ञताको क्षेत्र तथा सेवाको क्षेत्र खुलाउने)
२. दर्ता भएको स्वास्थ्य सम्बन्धी व्यावसायिक परिषद्को,–
(क) नामः (ख) दर्ता नम्बरः (ग) दर्ता मितिः
३. स्वास्थ्य व्यवसायसँग सम्बन्धित,–
(क)स्वास्थ्य संस्थाः
(ख) क्लिनिकको नामः
(ग) ठेगानाः
निवेदकको,–
सहीः………………..
नामः………………….
मितिः………………….
संलग्न कागजातः
१. स्वास्थ्य सम्बन्धी व्यावसायिक परिषद्बाट प्राप्त प्रमाणपत्रको प्रतिलिपि,
२. कुनै स्वास्थ्य संस्थामा कार्यरत रहेको भए सोको प्रमाण,
३. आफनो सेवाको विशेषज्ञता दर्साउने प्रमाण,
४. हालसालै खिचिएको पासपोर्ट साइजको दुई प्रति फोटो ।
खण्ड (ख)
स्वास्थ्य संस्थाको प्रयोजनको लागि
श्री अध्यक्षज्यू,
स्वास्थ्यकर्मी तथा स्वास्थ्य संस्था सुरक्षा समन्वय समिति,
स्वास्थ्य तथा जनसंख्या मन्त्रालय ।
यस स्वास्थ्य संस्थाले स्वास्थ्यकर्मी तथा स्वास्थ्य संस्थाको सुरक्षा सम्बन्धी ऐन, २०६६ मा भएको व्यवस्था बमोजिम सुरक्षा प्राप्त गर्न चाहेकोले देहायको विवरण खुलाई यो निवेदन गरेको छु ।
१. स्वास्थ्य संस्थाको नाम र ठेगानाः
२. स्वास्थ्य संस्थाको संस्थापनाको किसिमः(सामुदायिक, निजी वा सरकारी)
३. स्वास्थ्य संस्थामा उपलब्ध बेड संख्याः
४. स्वास्थ्य संस्थाबाट उपलब्ध गराइने मुख्य विशेषज्ञ सेवाः
५. स्वास्थ्य संस्थामा कार्यरत स्वास्थ्यकर्मीको संख्या र प्रकारः
स्वास्थ्य संस्थाको तर्फबाट निवेदन दिनेको,–
सहीः
नामः
स्वास्थ्य संस्थाको छाप पदः
कार्यालयः
मितिः
संलग्न कागजातः सरकारी बाहेक अन्य स्वास्थ्य संस्थाको हकमा संस्थापनाको प्रमाणपत्रको प्रतिलिपि ।