नेपाल सरकार
……………………… कार्यालय
विषय – सूचनाको दर्ता ।
………………. जिल्ला ……………….. गा.वि.स./न.पा./उ.म.न.पा./म.न.पा. वडा नं.
……….. मा वस्ने श्री ………………………… को छोरा/छोरी हाल नेपालको …………………
अञ्चल ………………… जिल्ला ………………… गा.वि.स./न.पा./उ.म.न.पा./म.न.पा. वडा
नं. ………… मा वस्ने वर्ष ………………… को सुश्री/श्रीमती ………………… को नेपाल
नागरिकता ऐन, २०६३ को दफा ११ बमोजिमको सूचना दर्ता गरिएको छ ।
सूचना गर्ने व्यक्तिको
दस्तखत ……………..
औंठाको छाप

सूचना दर्ता गर्ने अधिकारीको
दस्तखत –
सूचना दर्ता गरेको मिति – नाम र थर – ………………………
दर्जा – …………………………
कार्यालय – …………………………