अनुसूची– ३
(नियम १२ को उपनियम (३) सँग सम्बन्धित)
अनादर भएको व्यहोरा प्रमाणित गर्ने फाराम नं ४

संलग्न विनिमेय अधिकारपत्र . . . . . . .. . जिल्ला . . . .. . . . . . . गाउँ विकास समिति/नगरपालिका वडा नं .. . . .. . . . . . . बस्ने . . . .. .. . . को अनुरोधमा . . . . साल … .. …. महिना .. . . . .. गतेको दिन . . .. . जिल्ला. . . . . . गाउँ विकास समिति/नगरपालिका वडा नं . .. . . . . . . बस्ने . . . . . समक्ष स्वीकृति / भुक्तानीको लागि प्रस्तुत गर्न हुलाकद्वारा रजिष्ट्रीपत्र पठाएकोमा निज फेला नपरेको भनी सो पत्र फिर्ता आएकोले /मुनासिब समयभित्र कुनै जवाफ प्राप्त नभएकोले उल्लिखित बिनिमेय अधिकारपत्र . . . …. . . . ले स्वीकार नगरी ÷ भुक्तानी दिन इन्कार गरी अनादर गरेको व्यहोरा निम्न साक्षीहरुको रोहवरमा प्रमाणित गर्दछु ।

साक्षीहरुको,–                                                                           लेख्य प्रमाणकको,–

१. सहीः–                                                                                           सहीः–

नामः–                                                                                                 नामः–
ठेगानाः–                                                                                             मितिः–
मितिः–                                                                                              छापः–

२.सहीः–

नामः–
ठेगानाः–
मितिः–

(साक्षीहरु स्थानीय व्यक्ति हुनु पर्नेछ ।)