अनुसूची–४
(नियम १३ को उपनियम (२) सँग सम्बन्धित)
थप सुरक्षण नदिएकोे व्यहोरा प्रमाणित गर्ने फाराम नं ३

संलग्न विनिमेयपत्र . . . . . . .. . जिल्ला . . . .. . . . . . . गाउँ विकास समिति/नगरपालिका वडा नं .. . . .. . बस्ने . . . .. .. . . को अनुरोधमासाल .. . . . . . …. महिना . . . . गतेको दिन . . .. . . जिल्ला. . . . . . . . . …गाउँ विकास समिति/नगरपालिका वडा नं . .. . . बस्ने . . . . समक्षथप सुरक्षणको लागि हुलाकद्वारा रजिष्ट्री पत्र पठाई प्रस्तुत गर्दा देहायको प्रत्युत्तर प्राप्त भयो ।…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..

अतः उल्लेखित बिनिमेयपत्रमा … .. . . . . . .. . . .ले थप सुरक्षण नदिएकोे व्यहोरा निम्न साक्षीहरुको रोहवरमा प्रमाणित गर्दछु ।

साक्षीहरुको,–                                                              लेख्य प्रमाणकको,–

१. सहीः–                                                                           सहीः–
नामः–                                                                                 नामः–
ठेगानाः–                                                                           मितिः–
मितिः–                                                                              छापः–

२.सहीः–
नामः–
ठेगानाः–
मितिः–

(साक्षीहरु स्थानीय व्यक्ति हुनु पर्नेछ ।)