अनुसूची–४
(नियम १३ को उपनियम (२) सँग सम्बन्धित)

थप सुरक्षण नदिएकोे व्यहोरा प्रमाणित गर्ने फाराम नं ४

संलग्न विनिमेयपत्र . . . . . . .. . जिल्ला . . . .. . . . . . . गाउँ विकास समिति/नगरपालिका वडा नं .. . . .. . . . . . . बस्ने . . . .. .. . . को अनुरोधमा . . . . . साल .. . . . . . …. महिना . . . . . . .. . .. गतेको दिन . . .. . . जिल्ला. . . . . . . . . . गाउँ विकास समिति/नगरपालिका वडा नं . .. . वस्ने . . . . . समक्षथप सुरक्षणको लागि प्रस्तुत गर्न हुलाकद्वारा रजिष्ट्री पत्र पठाएकोमा निज फेला नपरेको भनी सो पत्र फिर्ता आएकोले/मुनासिब समयभित्र कुनै जवाफ प्राप्त नभएकोले उल्लेखित विनिमेयपत्रमा . . . . .. . . . . ले थप सुरक्षण नदिएको व्यहोरा निम्न साक्षीहरुको रोहवरमा प्रमाणित गर्दछु ।

साक्षीहरुको,–                                                                            लेख्य प्रमाणकको,–
१. सहीः–                                                                                         सहीः–
नामः–                                                                                              नामः–
ठेगानाः–                                                                                         मितिः–
मितिः–                                                                                          छापः–

२.सहीः–
नामः–
ठेगानाः–
मितिः–

(साक्षीहरु स्थानीय व्यक्ति हुनु पर्नेछ ।)