राजस्व न्यायाधिकरण ……………………
१. अध्यक्ष श्री ………………
२. सदस्य श्री ………………
३. सदस्य श्री ………………
बाट भएको
 फैसला
संवत् २० ……………… को,                                                                                                                       पहिला पुनरावेदन नं ………………
मुद्दाः  फैलाना
………………………………………………………       वादी/प्रतिवादी                                                पुनरावेदक
विरुद्ध
………………………………………………………..                                      वादी/प्रतिवादी                              प्रत्यर्थी
यसमा ………………
तपसिल
सदस्यले बोलेर लेखाउनु भएबमोजिम                यस ठाउँमा मिति सहितको पूरा नाउँको फैलानाले टिपेको । दस्तखत हुनु पर्छ ।
न्यायाधिकरणको छाप सदस्यले बोलेर लेखाउनु भएको फैसलामा मात्र लेख्ने र सो लेख्नेले त्यसमा छोटकरी नाउँको सही                                                                            गर्ने ।