अनुसूची ५
(नियम १४ सँग सम्बन्धित) प्रमाणित गरेको सूचना पठाउने फाराम नं १
.. . . .. . . . . . ले . . . . . . . . . . साल .. . . . . . …. महिना . . . . . . .. . .. गतेका दिन . . . . . . . . . . . मा भुक्तानी पाउने गरी.. . . . . . . . को नाममा खिचेको र तपाईंले दरपिठ गरेको रु.. . . . . . . . . . (अक्षेरुपी. रु. . . . . . . . ) को विनिमेयमपत्र . . . . . . . . . . .. . . . . ले स्वीकार नगरी / भुक्तानी दिन इन्कार गरी अनादर गरेको र सोही व्यहोरा म लेख्य प्रमाणक . . . . . . . . . . . . . ले . .. . . . . . . साल . . . .महिना. . . . . . गतेका दिन प्रमाणित गरी सकेकोले त्यसको उत्तरदायित्व तपाईंमाथि रहने व्यहोरा सूचित गरिएको छ ।
लेख्य प्रमाणकको,–
सहीः–
नामः–
मितिः–
छापः–