अनुसूची ६
(नियम १५ सँग सम्बन्धित)
सम्मानको खातिर भुक्तानी दिन जनाउने ढाँचा
.
. . . … . . . साल .. . . . . . …. महिना . . . . . . .. . गतेका दिन म लेख्य प्रमाणक . . .. .. . . . . . ले अनादर भएको व्यहोरा प्रमाणित गरी
सकेको / संलग्न विनिमेयपत्रको भुक्तानी . . .. . . जिल्ला …. . . . . . . . . . गाउँ विकास समिति/नगरपालिका . . .. . . . वडा नं . .. . . . . . . बस्ने . . . . ले वा निजको अभिकर्ता . . . . . . ले . . . . . . . को सम्मानको खातिर भुक्तानी दिने व्यहोरा जनाएको छु ।
लेख्य प्रमाणकको,–
सहीः–
नामः–
मितिः–
छापः–