अनुसूची
(नियम १७ को उपनियम (१) र नियम १०५ को उपनियम (६) सँग सम्बन्धित) शपथ ग्रहण फारामको नमूना

म …………………………………………………………… सत्यनिष्ठा पूर्वक प्रतिज्ञा गर्छु कि÷ ईश्वरको नाममा शपथ लिन्छु कि व्यवस्थापिका–संसद सेवाको कर्मचारी। मर्यादापालकको हैसियतले मलाई तोकिएको काम मेरो ज्ञान विवेकले जाने बुझेसम्म इमान, धर्म तथा कर्तव्य सम्झी राष्ट्रप्रति वफादार रही भय, पक्षपात वा द्वेष नराखी लोभ लालच मोलाहिजा नगरी अनुशासनमा रही नेपालको अन्तरिम संविधान,२०६३ व्यवस्थापिका–संसद सचिवालय सम्बन्धी ऐन, २०६४ तथा व्यवस्थापिका–संसद सचिवालय कर्मचारी प्रशासन नियमावली, २०६५ एवं अन्य प्रचलित कानूनको व्यवस्थाको अधीनमा रही आफ्नो कर्तव्यको पालन गर्नेछु । मलाई ज्ञात हुन आएको कुनै व्यवस्थापिका–संसदको वा सरकारी गोप्य कुरा अधिकृत व्यक्तिलाई बाहेक अरू कसैलाई म सेवामा वहाल रहे वा नरहेको जुनसुकै अवस्थामा पनि प्रत्यक्ष वा अप्रत्यक्ष रूपले भङ्ग गर्ने छैन ।

शपथ ग्रहण गर्ने कर्मचारी। मर्यादापालकको शपथ ग्रहण गरेको प्रमाणित गर्ने अधिकारीको

(क) नामः–                                                 (क) नामः–
(ख) दस्तखतः–                                         (ख) दस्तखतः–
(ग) मितिः–                                                (ग) मितिः–
(घ) सेवाः–                                                  (घ) पदः–
(ङ) समूह ः-                                            (ङ) कार्यालयः–
(च) श्रेणीः–