अनुसूची–१३
(नियम १७ सँग सम्बन्धित)
निर्वाचन आयोग
निर्वाचन अधिकृतको कार्यालय
…………………….. जिल्ला
…………………….. गाउँ पालिका ÷नगरपालिका÷ जिल्ला समन्वय समिति
…………………….. मतदान केन्द्र

मतदान केन्द्रको क्षेत्र तोकिएको सूचना ……………… जिल्लाको …………. गाउँपालिका÷नगरपालिका÷गाउँ कार्यपालिका÷नगर कार्यपालिका÷जिल्ला समन्वय समितिको निर्वाचनमा ………………… गाउँपालिका÷नगरपालिकाको वडा नं……… अन्तर्गत…………………… मतदान केन्द्रको देहायको चार किल्लाभित्रको ठाउँलाई स्थानीय तह निर्वाचन नियमावली, २०७३ को नियम १७ बमोजिम मतदान केन्द्रको क्षेत्र तोकिएको छ ।

मतदान केन्द्रको क्षेत्रको चारकिल्ला ः–
पूर्व ः–……………………..
पश्चिम ः–……………………..
उत्तर ः–……………………..
दक्षिण ः–……………………..
मिति ः– ……………………..
समय ः–                                                  मतदान अधिकृत
स्थान ः–