अनुसूची–१४
(नियम २१ को उपनियम (१) सँग सम्बन्धित)
निर्वाचन आयोग
निर्वाचन अधिकृतको कार्यालय
…………………….. जिल्ला
…………………….. गाउँपालिका÷नगरपालिका÷जिल्ला समन्वय समिति
…………………….. मतदान केन्द्र

विषय ः नाम ढाँटी मतदान गर्न आएकोमा गरेको दावी विरोध ।

श्री निर्वाचन अधिकृत÷मतदान अधिकृत, ……………. मतदान केन्द्र, ………… गाउँपालिका÷नगरपालिका वडा नं……..÷जिल्ला समन्वय समिति, ……………… जिल्ला ।

श्री ………………………………………… को पति÷पत्नी÷छोरा÷छोरी मतदाता क्रमसङ्ख्या ……. को नाममा मतदान गर्न उपस्थित व्यक्ति वास्तविक मतदाता नभई नाम ढाँटी मतदान गर्न आएकोले रु. १००÷– (अक्षरेपी एक सय रुपैयाँ) नगद धरौटी राखी निजलाई मतदान गर्नबाट रोकी पाउन यो निवेदन गरेको छु ।

निवेदकको,–
सहिछाप ः–……………………
नाम, थर ः– …………………
ठेगाना ः– …………………….
मतदाता क्रमसङ्ख्या ः– ……..