अनुसूची–२८
(नियम ३८ को उपनियम (१) सँग सम्बन्धित)

विषय ः मतदान गर्न पाउँ ।

श्री मतदान अधिकृत,
……………… मतदान केन्द्र,
……………… गाउँपालिका÷नगरपालिका,
……………. जिल्ला ।

स्थानीय तह सदस्यको निर्वाचनमा मतदान गर्न उपस्थित भएकोमा मेरो नाउँबाट अन्य कसैले मतदान गरिसकेको बुझिएकोले आपूmले मतदान गर्न पाउन आफ्नो विवरण सहित देहायको प्रमाण संलग्न गरी यो निवेदन गरेको छु ः–

घर नं. ः
मतदाता नं.ः
नाम, थर ः
पिता÷माताको नाम ः–……………………………..
पति÷पत्नीको नाम, थर ः–……………………………….

ठेगाना ः–………………….                  जिल्ला ……………..                     गाउँपालिका÷नगरपालिका वडा नं. ……….
……………………… गाउँ÷टोल
संलग्न प्रमाण
निवेदकको सहिछाप ः–
मिति ः–