अनुसूची –१
(नियम ३(१) सँग सम्बन्धित १)

१. (क) जग्गाधनीको नाम, थर, वतन ……….
(ख) नागरिकता ………

२. (क) किसानको नाम, थर, वतन ……….
(ख) नागरिकता ……….

३. जग्गाको विवरण ……….
(क) जग्गा भएको जिल्ला
(ख) तप्पा वा प्रगन्ना
(ग) मौजा
(घ)

कित्ता नं.     जग्गा कुनै नामबाट सम्बोधन       चार                विगाहा        कठ्ठा       धुर        क्षेत्रफल         कैफियत
गरिएको भए सो नाम                किल्ला

४. जग्गा सम्बन्धित प्रमाणको लिखत अथवा रसीद
(क)

(ख)

(ग)

५. प्रमाण सम्बन्धित कुनै लिखत अथवा रसीद नभए सोको कारण

जग्गाधनी वा निजको अविभावकको                                                 किसान वा निजको अविभावकको

हस्ताक्षर वा सही छाप                                                                     हस्ताक्षर वा सही छाप

मिति २०२      /         /