अनुसूची–३
(नियम ५ को उपनियम (६) सँग सम्बन्धित)
निर्वाचन आयोग
निर्वाचन अधिकृतको कार्यालय
…………………….. जिल्ला

…………………….. गाउँपालिका÷नगरपालिका÷जिल्ला समन्वय समिति मनोनयनपत्र दर्ताको निस्सा ……………………. जिल्लाको………………… गाउँपालिका÷नगरपालिका वडा नं. ….. ÷गाउँ कार्यपालिका÷नगर कार्यपालिका÷जिल्ला समन्वय समितिको अध्यक्ष÷उपाध्यक्ष÷प्रमुख÷ उपप्रमुख÷वडाध्यक्ष÷सदस्य÷ महिला सदस्य÷दलित महिला सदस्य÷दलित वा अल्पसङ्ख्यक सदस्य पदको निर्वाचनमा उम्मेदवार हुनको लागि मिति……………………. को दिन………. बजे यस कार्यालयमा …………………. राजनीतिक दलको÷स्वतन्त्र उम्मेदवार श्री………………….. को मनोनयनपत्र दाखिला भई क्रमसङ्ख्या ……….. मा दर्ता भयो । मिति……………………… को दिन……… बजे मनोनयनपत्रको जाँच हुनेछ । सो समयमा यस कार्यालयमा उपस्थित हुन समेत जानकारी गराइएको छ ।

दस्तखत ः–………………….
नाम, थर ः–…………………
दर्जा ः– …………………….