(नियम ७ को खण्ड (क) स“ग सम्बन्धित)

खाद्य पदार्थको धनीको नाम, ठेगाना …………………………………………………….
मैले आजको मितिमा …………………………… को …………………………..
ठाउ“ स्थित दुकान/गोदाम/घर जग्गाबाट तल उल्लेख गरिएको खाद्य पदार्थ विश्लेषणको
लागि नमूना लिएको छु ।
खाद्य पदार्थको विवरण
………………………………..क्षेत्र
स्थान ः– खाद्य निरीक्षक
मिति ः– ………………………