(नियम ८(४) सँग सम्बन्धित)

नेपाल सरकार
अर्थ मन्त्रालय

श्री हाकिम
……. माल, अड्डा ।

तपसीलमा लेखिए बमोजिमको जग्गा विगाहा ………………….. ….. ……………………
मौजा बस्ने …………………………. नाति/नातिनी…………… …… ……………………
छोरा/छोरी वर्ष ………… को ………………………….. …………………. को नाममा
दर्ता गरी ऐन सवाल बमोजिम मालपोत असूल तहसील गर्नु होला ।

तपसील
(१) जग्गा भएको जिल्लाः–

(२) तप्पा/प्रगन्नाः–

(३) मौजाः–

(४) जग्गाको कित्ता नम्बर र नाम भए सोः–

(५) जग्गाको ४ किल्लाः–

(६) जग्गा विगाहाः–

अड्डाको छाप नेपाल सरकारको तर्फबाट उखडा सम्बन्धी अधिकारी
मिति ः

नोटः– (क) उपर्युक्त किसानले मिति ……………. मा पहिलो किस्ताको
……………………… रुपैयाँ…………………. जग्गाधनी………… लाई बुझाएकोले
सूचित गरिन्छ ।

(ख) उपर्युक्त किसानले ………………. मितिमा सबै रुपैयाँ
………………………… एकमुष्ट जग्गाधनी……………………………. लाई
बुझाएकोले सूचित गन्छि ।

नोटः– ऐन बमोजिम बुझाउनु पर्ने किस्ताबन्दीको रुपैयाँ म्यादभित्र किसानले जग्गाधनीलाई
नबुझाएमा जग्गाधनीले त्यसको लिखित जनाउ इलाका मालमा दिनु ।