प्रत्याभूतिको लिखतको ढाँचा

…………………………… बस्ने श्री ………………………………… लाई म । हामीबाट उत्पादन गरेको देहायका औषधि, औषधि ऐन, २०३५ र सो ऐन अन्तर्गत बनेका नियमहरू बमोजिम हुने गरी गुणयुक्त, असरयुक्त र जनसुरक्षित छ भन्ने कुराको प्रत्याभूतिको लिखत गरिदिएको छु/दिएका छौं ।

औषधिको–
नामः–
बनावटः–
प्रणालीः–
समूह वा उपसमूहः–
सक्रिय तत्वको–
(क) नामः–
(ख) परिमाणः–
ब्याच नम्बरः–

बिक्री वितरण गरेकोः–
(क) परिमाणः–                                                                                         औषधि उत्पादन गर्ने व्यक्तिको–
(ख) मितिः–                                                                                                                                  सहीः–
उत्पादन मितिः–                                                                                                                  नाम र थरः–
म्याद नाघ्ने मितिः–                                                                                                                      ठेगानाः–
मितिः–
बोधार्थ तथा कार्यार्थः–
नेपाल सरकार,
औषधि ब्यवस्था विभागः–

उपर्युक्त औषधिको स्तरसम्बन्धी विस्तृत विवरण यसै साथ संलग्न गरी पठाइएको छ ।

द«ष्टव्यः–यस अनुसूची बमोजिमको प्रत्याभूतिको लिखत औषधिको थोक बिक्री–वितरण गर्ने व्यक्तिले औषधि उत्पादन गर्ने व्यक्तिबाट लिई त्यस्तो लिखतको प्रमाणित प्रतिलिपि दुई प्रति त्यस्तो औषधिको खु्रद्रा बिक्री–वितरण गर्ने व्यक्तिलाई दिनु पर्नेछ । त्यस्तो खुद्रा बिक्री–वितरण गर्ने व्यक्तिले आफूले थोक बिक्री–वितरण गर्ने व्यक्तिबाट पाएको त्यस्तो प्रमाणित प्रतिलिपि एक प्रति विभागमा पेश गरी
त्यसको निस्सा लिई राख्नु पर्नेछ ।