(नियम ५३ सँग सम्बन्धित)
बैदेशिक रोजगार न्यायाधिकरणमा नक्कलको लागि चढाएको

सम्वत् ……….. सालको ……..नं…….
मुद्दा …..
……………. निवेदक
वादी प्रतिवादी
विरुद्ध
……………. वादी प्रतिवादी
म निवेदक निम्न बमोजिमको लिखत÷लिखतहरुको नक्कल न्यायाधिकरणले/आफ्नै
तर्फबाट सारी लिन पाउँ भनी नियम बमोजिमको दस्तुर साथै राखी निवेदन गर्दछु ।
नक्कल माग गरेको लिखत/लिखतहरु
…………..
…………..
यसमा लेखिएको व्यहोरा ठीक छ, झुट्टा ठहरे कानून बमोजिम सहु“ला बुझाउ“ला ।
इति सम्वत् ………………………………….
(न्यायाधिकरणको प्रयोजनको लागि)
निवेदन दर्ता र्न.                                             निवेदन दस्तुर (साधारण/जरुरी) रु……….
दर्ता मितिः                                                  नक्कल दस्तुर प्रति पाना
रसिद नं.                                                      रु……. का दरले पानाको जम्मा रु………
जम्मा दस्तुर रु………..
फाँटवालाको दस्तखत :-
दस्तखत………..
प्रमाणित गर्ने अधिकृत
माग बमोजिमको नक्कल बुझिलिए“ ।
दस्तखत …………..
निवेदक