(नियम ८ को उपनियम (१), नियम १२ को उपनियम (३) र नियम १६ को उपनियम (३) सँग
सम्बन्धित)

ज्येष्ठ नागरिकको व्यक्तिगत अभिलेख
१. ज्येष्ठ नागरिकको व्यक्तिगत विवरण
(क) ज्येष्ठ नागरिकको नाम, थर :
(ख) बावु तथा आमाको नामः
(ग) बाजे तथा बजैको नामः
(घ) जन्म मिति र स्थान :
(ङ) ठेगानाः
(अ) स्थायी ठेगाना : जिल्ला ……… गा.वि.स./न.पा…. ……….वडा नं….
टोल/गाउँ……………… फोन…………….. इमेलः
(आ) अस्थायी ठेगानाः ………………..
(च) लिङ्ग :
(छ) स्वास्थ्य सम्बन्धी विवरण (कुनै विशेष रोग, शारीरिक अपांगता वा कुनै दीर्घ रोग भए
खुलाउने) : ……..
(ज) नागरिकता :
२. ज्येष्ठ नागरिकको परिवार सम्बन्धी विवरण :
(क) सगोलको छोरा, बुहारी, छोरी, नाति, नातिनीको,–
(अ) नाम, थर र ठेगाना :
(आ) सम्पत्ति तथा आयस्ता सम्बन्धी विवरण :
(ख) छुटिृई भिन्न बसेको छोरा, बुहारी, छोरी, नाति, नातिनीको,–
(अ) नाम,थर र ठेगाना :
(आ) सम्पत्ति तथा आयस्ता सम्बन्धी विवरण :
(ग) हकवाला सम्बन्धी विवरणः
क्र.सं. नाम, थर उमेर नाता व्यवसाय ठेगाना
१.
२.
३.
(घ) अन्य पारिवारिक पृष्ठभूमि :
३ ज्येष्ठ नागरिकको शैक्षिक योग्यता र पेशागत दक्षताः
(क) शैक्षिक योग्यता :
(ख) पेशागत दक्षता :
(ग) अनुभवको क्षेत्रः
४ ज्येष्ठ नागरिकको सम्पत्ति विवरण :
(क) चल सम्पत्तिः
(ख) अचल सम्पत्तिः
प्रमाणित गर्नेको,–
नाम, थरः
पदः
निकायः