अनुसूची–१
(नियम ५ सँग सम्बन्धित)
उपभोक्ता संस्था दर्ताको लागि दिइने दरखास्त
श्री अध्यक्षज्यू,
जिल्ला जलस्रोत समिति
उपभोक्ता संस्था दर्ता गर्नको लागि देहायका कुराहरु खुलाई यो दरखास्त गरेको छु ।
१. उपभोक्ता संस्थाको नाम र ठेगानाः–
२. उपभोक्ता संस्थाको उद्देश्यः–
३. स्रोत रहेको अञ्चल ……………. जिल्ला ……………………………………. गाउँ विकास समिति/नगरपालिका ………. वडा नं. ………
४. उपयोग गर्ने पानीको परिमाणः–
५. परियोजना शुरु गर्न लाग्ने समयः–
६. परियोजना सम्पन्न गर्दा लाग्ने जाने अनुमानित खर्चः–
७. नेपाल सरकारले विकास गरी हस्तान्तरण गर्ने परियोजना भए सो परियोजनाको नाम र तत् सम्बन्धी अन्य विवरणः–
८. दरखास्त साथ पेश गर्नु पर्ने कागजातहरुः–
(क)परियोजना सम्बन्धी विस्तृत विवरण उल्लेख भएको कागजात ।
(ख) परियोजनाको लागि कुनै संस्थाबाट आर्थिक सहायता व्यहोरिने भए सो सम्बन्धमा त्यस्तो संस्थाले व्यक्त गरेको प्रतिबद्धता र तत् सम्बन्धी कागजातः–
माथि लेखिएको व्यहोरा ठीक सा“चो छ, झुट्टा ठहरे कानून बमोजिम सहु“ला बुझाउ“ला ।
दरखास्त दिनेको,–
सहीः–
नामः–
ठेगानाः—
मितिः—
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
गाउँ विकास समिति वा नगरपाकिलाले भर्नु पर्नेः
यस गाउँ विकास समिति / नगरपालिका अन्तर्गत वडा नं ……..मा संचालन हुने उल्लेखित परियोजनाको लागि गठन हुन लागेको उपभोक्ता संस्था दर्ता हुन उपयुक्त देखिएकोले सिफारिस गरिन्छ । साथै उल्लेखित परियोजना संचालनको लागि आवश्यक मर्मत र संभारको कार्यहरुमा यस गाउ“ विकास समिति/ नगरपालिकाको तर्फबाट पूर्ण सहयोग हुने जानकारी गराईन्छ ।
सिफारिस गर्ने पदाधिकिारीको,–
सहीः–
नामः–
द्दछ
पदः—
गाउँ विकास समिति/ नगरपालिकाको छापः–
मिति