अनुसूची–१
(नियम ३ को उपनियम (१), (३), (४) र (५) सँग सम्बन्धित)
कसूरको सूचना

दर्ता नंं. ः–
दर्ता मिति ः–
…………………. कार्यालय
……………………. ।

विषय ः कसूरको सूचना दिएको ।

विद्युत चोरी नियन्त्रण नियमावली, २०५९ को नियम ३ को उपनियम (१) अनुसार देहाय बमोजिमको व्यहोरा अनुसार विद्युत चोरी गर्ने कसूर गरेको हुँदा यो सूचना दिएको छु ।

(क) कसूर भएको, भैरहेको वा हुन लागेको मिति, समय र स्थान ः–
(ख) कसूर गर्ने व्यक्तिको नाम, ठेगाना वा हुलिया ः–
(ग) कसूरको तरिका र कसूरसँग सम्बन्धित मालवस्तु, उपकरण तथा अन्य विवरण ः–
यस सूचनामा लेखिएको व्यहोरा ठिक साँचो छ । झुट्ठा ठहरे कानून बमोजिम सहुँला बुझाउला । सूचना दिने व्यक्तिको,–

सही ः–
मिति ः–
पूरा नाम ः–
ठेगाना ः–