(नियम १९ सँग सम्बन्धित)
चरिचराउ गर्न दिइने इजाजतपत्र

नेपाल सरकार
वन तथा भू–संरक्षण मन्त्रालय
वन विभाग
जिल्ला वन कार्यालय,………….
……………………..

मितिः–
१. इजाजतपत्र प्राप्त गर्नेको नाम, थर, वतन ः–
२. चरिचराउ गर्न दिएको जनावरको नाम ः–
३. चरिचराउ गर्न दिइने वन क्षेत्रको चार किल्लाः–
४. चरिचराउ गर्ने समयः–
५. चरिचराउ दस्तूरः–
६. चरिचराउ गर्न दिएको अवधिः–

………………………….
जिल्ला वन अधिकृत

जिल्ला वन कार्यालय……….

…………..

बोधार्थ/कार्यार्थ

१) …………… इलाका वन कार्यालय ।
२) जिल्ला वन कार्यालय, …………… लेखा शाखा ।