लगत राख्न अनुरोध गर्ने                                                       लगत जनाई प्रमाणित गर्ने को.ले.
कार्यालय प्रमुखको नाम थरः                                                  नि.का.को अधिकृतको नाम थरः
सही                                                                                       सही
मिति                                                                                    मिति

नोटः यो विवरण रकम बुझेको भरपाईको प्रमाणित प्रतिलिपि संलग्न गरी दुई प्रति कोष तथा लेखा नियन्त्रक कार्यालयमा पठाउनु पर्दछ । को.ले.नि.का.ले. एक प्रति लगतमा जनाई सम्बन्धित कार्यालयलाई फिर्ता गर्नु पर्दछ । विवरण महलमा धरौटी खर्च लेख्दाको गौश्वारा भौचरमा नै मिति र सुविधा पाउने व्यक्ति भए व्यक्तिको नाम पद समेत खुलाउनु पर्दछ ।