(नियम ४ को उपनियम (३) सँग सम्बन्धित)
पत्रपत्रिका प्रकाशित गर्ने स्थायी प्रमाणपत्र

सि. नं.
द.नं.                                                                                                                         फोटो
श्री……………………
………………………
तपाईलाई/तपाईहरूलाई निम्न विवरणको पत्रपत्रिका प्रकाशित गर्नको लागि यो स्थायी
प्रमाणपत्र दिइएको छ ।
१. पत्रपत्रिकाको विवरण ः–
क. नाम ः–
ख. किसिम ः–
ग. भाषा ः–
घ. आकार ः–
ङ. पृष्ठ संख्या ः–
च. छापिने संख्या ः–
छ. प्रकाशित हुने स्थान ः–
ज. प्रकाशित हुने दिन ः–
२. पत्रपत्रिकाको कार्यालय रहने स्थान ः–
क. वडा नं. ः–
ख. गाउ“÷नगर ः–
ग. जिल्ला ः–
३. सम्पादकको ः– स्थानीय अधिकारीको,–
क. नाम ः– सही ः–
ख. ठेगाना ः– नाम ः–
ग. योग्यता ः– दर्जा ः–
४. मुद्रकको नाम र ठेगाना ः– कार्यालय ः–
५ अन्य विवरण ः– मिति ः–
कार्यालयको छाप