अनुसूची–९
(नियम १५ को उपनियम (३) सँग सम्बन्धित)
पुनरावलोकनको लागि दिईने निवेदनको ढाँचा

………………… कार्यालयमा चढाएको
पुनरावलोकनको निवेदन

श्री ……………. (वितरकको कार्यालयको नाम)
ठेगाना
मार्फत
श्री अनुसन्धान अधिकारीज्यू,

………………. (सम्बन्धित कार्यालयको नाम)

विद्युत चोरी नियन्त्रण ऐन, २०५८ तथा विद्युत चोरी नियन्त्रण नियमावली, २०५९ बमोजिम त्यस कार्यालयमा प्राप्त कसूरको सूचना बमोजिम मिति ……………………. मा मैले ÷ हामीले उपभोग गरेको घर वा भवनमा अनुसन्धान तथा तहकिकात हुँदा विद्युत चोरी सम्बन्धी कसूर भइरहेको÷हुनगईरहेको भनी म÷हामीबाट रु. ……………. मूल्य बराबरको विद्युत चोरी भएको मूल्याङ्कन गरी हानी नोक्सानी वापतको रु. ……………. क्षतिपूर्ति वापतको रु. …………….. र पुन विद्युत लाईन जडान वापतको रु. ……………. समेत जम्मा रु. ………….. बुझाउन मिति ……………… मा दिएको सूचनामा मलाई÷हामीलाई चित्त नबुझेकोले अनुसन्धान अधिकारीले सो सम्बन्धमा दिएको आदेशको पुनरावलोकन गर्न विद्युत चोरी नियन्त्रण ऐन, २०५८ को दफा १३ र विद्युत चोरी नियन्त्रण नियमावली, २०५९ को नियम १५ को उपनियम (१) बमोजिम यो निवेदन गरेको छु÷छौं ।

मेरो निवेदन जिकीर निम्न बमोजिम रहेको छ ः–
१.
२.
३.
४.
पुष्ट्याइँ गर्ने कागजात ः–
१.
२.
३.
४.
यसमा लेखिएको व्यहोरा ठिक साँचो छ, झुट्ठा ठहरे कानून बमोजिम सहुँला बुझाउँला ।

निवेदकको,–
सही ः–
मिति ः–
पूरा नाम थर ः–
ठेगाना ः–