(नियम ५६ को (१) सँग सम्बन्धित)

नेपाल सरकार

… … … … … … मन्त्रालय

… … … … … … … … … विभाग/कार्यालय

बरबुझारथ प्रमाणपत्र

यस मन्त्रालय/विभाग/कार्यालयका … … … … … … श्री … … … … … … … … जिम्मा रहेको सरकारी नगदी जिन्सी कागजपत्र र अरु सम्पत्ति आफ्ना हालवाला तोकिएको कर्मचारीलाई बुझाई सक्नु भएको कुरा प्रमाणित गरिन्छ ।

बुझ्नेको नामः                                    बुझाउनेको नामः                           कार्यालय प्रमुखको नामः

सही                                                          सही                                          सही

मिति                                                       मिति                                          मिति